ASK　Human　Care　inc.　株式会社アスク・ヒューマン・ケア

季刊Be！増刊号27 アンケートフォーム

★季刊『Be!』では毎年1回、テーマを設けて増刊号を発行しています。
今年のテーマは「アルコール・薬物・ギャンブル依存　家族の困りごとと支援のツボ」です。そのほかの依存症（摂食障害、ゲーム依存……）のご家族の声も歓迎します。

★原則として、送っていただいたメールに返信はいたしませんので、ご了承ください。
掲載の場合は、別途ご連絡することがあります。


お名前	※姓と名の間は全角スペース
掲載させていただく場合	本名でOK　イニシャル　ペンネーム
年齢

性別	女性　男性
以下、差し支えなければ……
電話番号
連絡可能な時間帯
ご住所
E-mail	※半角英数でお書きください。携帯メールアドレス不可
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【質問１】あなたのお立場を教えてください。
「アルコール依存症の息子をもつ母」「薬物問題と摂食障害の娘をもつ父」「ギャンブル依存症の夫を持つ妻」など、具体的にお書きください。

【質問２】ご本人の問題は、最初の頃、どんな形で現われ始めましたか？


【質問３】その後について教えてください。
その問題は、どんなふうにひどくなり、あなたはどう対応しましたか？　また、その頃、あなたがどんな気持ちでいたか教えてください。

【質問４】ご本人の現在の状況を教えてください。


【質問５】心配ごと・悩みの上位３つを教えてください。
問題の渦中のころ（あるいは現在）の、心配や悩みごとの上位３つを教えてください。それぞれ、理由もお願いします。

【質問６】役に立った支援は？
問題解決や、あなた自身が楽になるために、役に立った情報や支援はありますか？それはどこで得られましたか？

【自由記入欄】体験や思いなど、ご自由にお書きください。




万が一、フォームから送信できない場合は、お手数ですが、上記の内容をメールでbe-mag★a-h-c.jpまでお送りください。※★を＠に変えて送信してください。